PSYCHOTHERAPIE - LEHRBUCH

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“Der Kummer, der nicht spricht,
 nagt am Herzen, bis es bricht.“

  
William Shakespeare

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Teil A: Psychische Störungen
Teil B: Therapieverfahren
  Verhaltenstherapie
        Übersicht
            - Grundprinzipien
            - Kognitive Wende
            - Sozialps. Wende
            - Therapieverfahren
        Lerntheroretische VT
            - Grundbegriffe
            - Orientierung
            - Habituation
            - Sensibilisierung
            - Klassische Kondition.
            - Operante Kondition.
            - Diskriminationslernen
            - Soziales Lernen
        Operante Verfahren
            - Übersicht
            - Positive Verstärkung
            - Negative Verstärk.
            - Löschung
            - Stimuluskontrolle
            - Shaping
            - Chaining
            - Prompting
            - Fading
            - Token-Systeme
            - Response-Cost-S.
            - Time-Out-Technik
            - Kontingenzverträge
        Kognitive Verfahren
            - Übersicht
            - CBASP
        Konfrontationsverfahren
            - Übersicht
            - Systematische
                Desensibilisierung

            - Expositionstherapie
        Fachbücher
        Literatur
  Psychodynamische Therapie
  Interpersonelle Therapie
  Entspannungsverfahren
Teil C: Psychopharmaka
Teil D: Testpsychologie
Teil E: Weitere Themen
Stichwortverzeichnis (A-Z)

 

Verhaltenstherapie /
Kognitiv-behaviorale Therapie

Übersicht

Unter dem Begriff Kognitiv-behaviorale Therapie, auch Kognitive Verhaltenstherapie werden verschiedene psychotherapeutische Modelle und Behandlungstechniken zusammengefasst.

In den USA fand die Verhaltenstherapie bereits seit Jahrzehnten ihre Anwendung, in Deutschland ist sie erst seit 1987 als Psychotherapieverfahren gemäß den Psychotherapierichtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KVB) zugelassen.

Seit ihren Anfängen zu Beginn des 20. Jahrhunderts hat sich die Verhaltenstherapie zur Psychotherapieform mit den am besten in Studien belegten Behandlungsergebnissen weiter entwickelt.

Grundprinzipien

Die Verhaltenstherapie basiert auf der Grundannahme, dass ein ungünstiges, ungesundes Verhalten den gleichen lerntheoretischen Regeln unterliegt, wie ein gesundes Verhalten, und entsprechend gelernt und auch wieder verlernt werden kann.

Die ursprünglichen Behandlungsverfahren der Verhaltenstherapie orientierten sich dabei sehr an den experimentellen Untersuchung der empirischen Psychologie. Die im Rahmen der Kognitiv-behavioralen Therapie eingesetzten therapeutischen Verfahren sollen objektiv, reliabel und valide überprüfbar sein.

Die Verhaltenstherapie versteht sich als problemorientiert, zielorientiert und handlungsorientiert. In der Therapie wird deswegen mit den Patienten zunächst eine Problemanalyse durchgeführt, anhand derer die Therapeuten mit den Patienten  feste Behandlungsziele vereinbaren.

Ein wichtiges Prinzip der Verhaltenstherapie ist es, die aktive Rolle des Patienten durch die Therapie zu fördern und zu unterstützen. Die Verhaltenstherapie soll für die Patienten eine Hilfe zur Selbsthilfe sein, die es ihnen ermöglichen soll, im Behandlungsverlauf seine Erkrankungen bzw. Störungen eigenständig zu bewältigen. Ein weiteres Grundprinzip der Verhaltenstherapie ist deswegen, dass die Behandlungstechniken für die Patienten transparent, nachvollziehbar und im Therapieverlauf selbstständig anwendbar sind.

Die Verhaltenstherapie ist Im Gegensatz zu verschieden anderen Therapieformen nicht auf das therapeutische Setting begrenzt, vielmehr werden die Patienten ermuntert, die in den Therapiesitzungen erarbeiteten Inhalte auch außerhalb der Therapiesitzung im Alltag zu erproben.
 

Kognitive Wende

Nachdem zunächst vorrangig die behavioralen Therapieansätze dominierten, wurden in den 70iger Jahren zunehmend kognitive Ansätze in die Verhaltenstherapie integriert. Als erstes wurde das Selbstinstruktionstraining von Donald Meichenbaum (1975) als kognitiver Therapieansatz in der Verhaltenstherapie anerkannt. Andere Modelle und Therapieverfahren wie das Modell-Lernen (Bandura 1977) und die Ansätze von Albert Ellis und Aaron T. Beck wurden nach einigen Widerständen später ebenfalls in die Verhaltenstherapie integriert.
 

Sozialpsychologische bzw.
psychosoziale Wende

In der weiteren Entwicklung der Verhaltenstherapie wurde zunehmend auch die Bedeutung von lebensgeschichtlichen Faktoren, von gesellschaftlichen Bedingungen und den sozialen Beziehungen für die Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen und psychosomatischen Erkrankungen erkannt. Im weiteren Verlauf wurden entsprechen zunehmend multimodale Therapieansätze entwickelt, die diese Faktoren in der Therapie mit berücksichtigen.
 

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Psychische Erkrankungen:
Klinik und Therapie


von Matthias Berger (Hrsg.)

Psychische Erkrankungen


In “Psychische Erkrankungen” von Matthias Berger
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Über uns...


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Verhaltenstherapie:
Therapieverfahren

In der Kognitiv-behavioralen Therapie (Verhaltenstherapie) unterscheidet man zwischen

Ergänzend kommen bei entsprechendem individuellem Bedarf der Patienten lernende Verfahren wie z.B. das Kommunikationstraining und das Training sozialer Kompetenzen zum Einsatz.

Zur Verbesserung der Entspannungsfähigkeit werden im Rahmen der Therapie häufig auch Entspannungsverfahren eingeübt, wie z.B. die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PME).
 

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Lerntheoretische Verhaltenstherapie

Grundbegriffe

In der Lerntheorie werden

unterschieden.
 

Orientierung

Auf die Wahrnehmung eines unerwarteten Reizes reagiert jedes wache Individuum mit einer Orientierungsreaktion.

Die Orientierung soll den Organismus in eine optimale Bereitschaft zur Aufnahme und Verarbeitung des Reizes versetzten.

Die Orientierungsreaktion führt zu einer (nicht bewusst kontrollierten) Hinwendung zur Reizquelle. Darüber hinaus finden verschiedene körperliche Reaktionen wie z.B. eine Erhöhung des Muskeltonus, einen Erweiterung der kranialen und Verengung der peripheren Blutgefäße, eine Erniedrigung der Wahrnehmungsschwelle sowie ein kurzzeitiger Anstieg der elektro-dermalen Aktivität statt.
 

Habituation

Wird ein bestimmter Reiz wiederholt angeboten, geht die Orientierungsreaktion allmählich in die Habituation (Gewöhnung) über.

Es gibt verschiedene Bedingungen, welche den Ablauf des Habituationsprozesses beeinflussen können. So kann die Habituation zum Beispiel durch eine sehr hohe Aktivierung des Organismus (z.B. durch ausgeprägte Angst oder Traumatisierung) sowie durch eine sehr hohe oder sehr niedrige Reizintensität verlangsamt werden.

Wenn der Reiz wieder in einer veränderten Form angeboten wird, kann eine erneute Orientierungsreaktion erfolgen (Dishabituation).
 

Sensibilisierung

Als Sensibilisierung bezeichnet man die erhöhte Reaktionsbereitschaft eines Organismus nach dem wiederholten Anbieten von aversiven Reizen.

Das Ziel des Prozesses der Sensibilisierung ist es, dem Organismus eine bessere Bewältigung von eventuell bevorstehenden, weiteren aversiven Reizen zu ermöglichen.
 

Klassische Konditionierung
(Respondentes Lernen)

Das Prinzip der Klassischen Konditionierung wurde von Iwan Petrowitsch Pawlow erarbeitet und beruht auf der Theorie des bedingten Reflexes.

Nach der Theorie des bedingten Reflexes gibt es einerseits „natürliche“ (angeborene) Reflexe, die so genannten unkonditionierten Reflexe, und daneben durch Lernen erworbene Reflexe, die so genannten konditionierten Reflexe.

In dem Modell der Klassischen Konditionierung wird postuliert, dass ein ursprünglich neutraler Stimulus durch das gleichzeitige Anbieten eines unkonditionierter Stimulus (engl. unconditioned stimulus, UCS) zu einem konditionierten Stimulus (engl. conditioned stimulus, CS) werden kann.

Ein Individuum reagiert auf einen unkonditionierten Stimulus  mit einer angeborenen, unkonditionierten Reaktion (UCR). Durch die Verknüpfung des unkonditionierten Stimulus mit dem konditionierten Stimulus wird provoziert, dass auch der konditionierte Stimulus diese Reaktion hervorrufen kann, die dann konditionierte Reaktion (CR) genannt wird.

In Pawlows Experimenten zum Speichelfluss bei Hunden übernahm ein ursprünglich neutraler Stimulus (Klingelgeräusch) durch das gleichzeitige Anbieten eines unkonditionierten Stimulus (Futter) den Hinweischarakter des unkonditionierten Stimulus. Hierdurch wurde das Klingelgeräusch zum koditionierten Stimulus. Die unkonditionierte Reaktion (Speichelfluss) trat durch diesen Konditionierungsprozess auch beim Anbieten des Klingelgeräusches auf, als konditionierte Reaktion.
 

Operante Konditionierung
(Instrumentelles Lernen)

Edward Lee Thorndike

Die Theorie des Operanten Konditionierens geht auf die Arbeiten von Edward Lee Thorndike zurück, der diesen Prozess ursprünglich  Instrumentelles Konditionieren nannte.

Edward Lee Thorndike beschrieb in seinem so genannten Law of Effect, dass Individuen Verhaltensweisen, die zu einem befriedigendem Ergebnis führen, wiederholt einsetzen, während sie solche Verhaltensweisen, die zu einem unbefriedigendem Ergebnis führen, im Verlauf ablegen.

Thorndike entwickelte diese These insbesondere durch seine Versuche mit Tieren, z.B. an Katzen, die für bestimmte Verhaltensweisen mit Futter „belohnt“ bzw. mit Nahrungsentzug „bestraft“ wurden.

Burrhus Frederic Skinner

Der US-amerikanische Psychologe Burrhus Frederic Skinner setzte die Untersuchungen von Thorndike fort und übertrug die Ergebnisse in seinem 1953 erschienenen Werk Science and Human Behaviour auf den Menschen. Für dieses Modell entwickelte er die Begriffe des operanten Verhaltens bzw. der operanten Konditionierung.

Positive und Negative Verstärkung

In weiterführenden Untersuchungen wurde die Beobachtung gemacht, dass sowohl positive Konsequenzen (positive Verstärkung) wie auch der Wegfall negativer Konsequenzen (negative Verstärkung) die Auftrittshäufigkeit eines bestimmten Verhaltens erhöhen führen können.

Negative Konsequenzen oder das Nicht-Eintreten von erwarteten positiven Konsequenzen können die Auftrittshäufigkeit des Verhaltens demgegenüber reduzieren.

Kontinuierliche und intermittierende Verstärkung

Unter kontinuierlicher Verstärkung versteh man die konsequente Anwendung der Verstärkung nach einem bestimmten Verhalten. Als intermittierende Verstärkung bezeichnet man demgegenüber die nur unregelmäßig eingesetzte Verstärkung.

Untersuchungen zeigten, dass die kontinuierliche Verstärkung besonders günstig zum Aufbau eines neuen Verhaltens ist, während sich die intermittierende Verstärkung als besonders löschungsresistent erwies.

Aus diesen Untersuchungen erfolgte die These, dass zum Aufbau und zur Festigung eines neuen Verhaltens zunächst eine kontinuierliche Verstärkung und im späteren Verlauf dann eine intermittierende Verstärkung eingesetzt werden sollten.

Als weiteres Untersuchungsergebnis zeigte sich, dass beim Abbau eines unerwünschten Verhaltens der gleichzeitige Aufbau eines erwünschten Verhaltens hilfreich ist, und dass kurzfristige Konsequenzen verhaltenswirksamer sind als langfristige Konsequenzen.
 

Diskriminationslernen

Als Diskriminationslernen bezeichnet man eine spezielle Form des operanten Lernens, bei welcher das Individuum lernt, eine bestimmte Reaktion nur auf die Darbietung eines bestimmten Reizes zu zeigen.
 

Soziales Lernen (Modell-Lernen)

Die US-amerikanischen Psychologen Neal Elgar Miller und John Dollard beschrieben das Prinzip des Sozialen Lernens in ihrem 1941 veröffentlichten Buch Social Learning and Imitation zunächst als Folge von Konditionierungsprozessen.

Basierend auf diesen Untersuchungen entwickelte der kanadische Psychologe Albert Bandura in den sechziger Jahren die Theorie des sozialen Lernens (Modell-Lernen, Lernen am Modell). In dieser Theorie postulierte er, dass Lernvorgänge alleine durch die Beobachtung von fremden Verhalten ausgelöst werden können.

Während Bandura als einer der ersten die Theorie des Modell-Lernens explizit veröffentlichte, findet man in der Historie der Verhaltenstherapie bereits deutlich frühere Berichte über den Einsatz des Modell-Lernens als Behandlungsmethode. So beschrieb bereits Mary Cover Jones in ihrem 1924 erschienen Artikel „A Laboratory Study of Fear: The Case of Peter“, dass sie zur Angstbehandlung des jungen Peter unter anderem auch mehrere „angstfreie“ Kinder einsetzte, die Peter die Annäherung an das angstbesetzte Objekt erleichtern sollten.
 

Lerntheoretische Verhaltenstherapie


Tab. 1: Lerntheoretische Verhaltenstherapie: Lernprozesse
 

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Operante Therapieverfahren

Übersicht

Die operanten Therapieverfahren haben das Ziel, über eine Kontrolle und Veränderung der Verhaltenskonsequenzen eine Verhaltensmodifikation zu erreichen.

Innerhalb der operanten Therapieverfahren werden verschiedene therapeutische Techniken eingesetzt wie z.B.

Neben diesen Techniken gibt es spezielle operanten Verfahren wie z.B. das Token-System (auch Token Economy genannt), das Response-Cost-System und die Time-Out-Technik.

Die operanten Verfahren können einzeln eingesetzt werden, sie können aber auch kombiniert, zum Beispiel über die Vereinbarung von so genannten Kontingenzverträgen in ein therapeutisches Gesamtkonzept eingebunden werden.
 

Positive Verstärkung

Als Positive Verstärkung bezeichnet man jedes (therapeutische) Verhalten, das von einem anderen Individuum als Belohnung oder Bekräftigung wahrgenommen wird. Im therapeutischen Setting muss dabei beachtet werden, dass die Verstärkung kontingent erfolgt, damit für die Patienten ein Zusammenhang zwischen ihrem Verhalten und der Verstärkung erkennbar ist.

Es gibt verschieden Verstärker und Verstärkungsmethoden:

Primäre Verstärker

Als primären Verstärker bezeichnet man die Erfüllung von Grundbedürfnissen, bei denen vorher ein Defizit geherrscht hat, wie z.B. das Lindern von Hunger oder Durst. Diese primären Verstärker bewirken beim Betroffenen einen positiven Effekt (z.B. Sättigung), ohne dass dafür Lernprozesse erforderlich waren.

Sekundäre Verstärker

Sekundäre Verstärker können im Gegensatz zu den primären Verstärkern erst nach einem Lernprozess wirken. Ein „Lob“ kann zum Beispiel erst dann als sekundärer Verstärker wirken, wenn das entsprechend gelobte Individuum gelernt hat, dass ein Lob etwas Wertvolles ist, un dass es das Lob auch “annehmen” darf..

Selbstverstärkung

Als Selbstverstärkung bezeichnet man die kontingente Verstärkung des eigenen Verhaltens durch Selbstinstruktionen oder ähnliches. Die Selbstverstärkung besteht zumeist aus einen Ineinander von operativen und kognitiven Therapieverfahren.

Soziale Verstärkung

Bei der sozialen Verstärkung erfolgt die Verstärkung nicht durch das Individuum selbst oder den Therapeuten, sondern durch das soziale Umfeld, z.B. durch die peer group, durch Bekannte oder Familienmitglieder.

Intermittierende Verstärkung

Eine Sonderform des Verstärkens ist die intermittierende Verstärkung. Bei dieser erfolgt nicht auf jedes erwünschte Verhalten eine Verstärkung. Diese Methode ist wie oben beschrieben besonders löschungsresistent.
 

Negative Verstärkung

Bei der Negativen Verstärkung erfolgt die “Belohnung“ des Individuums nicht wie manchmal vermutet durch Bestrafung sondern durch den Wegfall negativer Konsequenzen.
 

Löschung

Als Löschung bezeichnet man den Ersatz von positiven oder negativen Verstärkung durch neutrales Verhalten, z.B. indem auf eine Selbstverletzung nicht mit Besorgnis, erhöhter Aufmerksamkeit oder Bestrafung reagiert wird, sondern mit möglichst neutralem Verhalten.
 

Stimuluskontrolle

Im Rahmen der Stimuluskontrolle werden die so genannten Stimulusbedingungen, also die Bedingungen, unter denen ein bestimmtes problematisches Verhalten auftritt, immer weiter eingeschränkt. Parallel dazu werden die Bedingungen, unter den das erwünschte Verhalten auftritt, konkretisiert und verstärkt.
 

Ausformung (Shaping)

Als Ausformung (engl. Shaping) bezeichnet man den Aufbau eines bisher beim Individuum nicht oder nur unzureichend vorhandenen, erwünschten Verhaltens durch positive Verstärkung. Bei der Ausformung erfolgt die Verstärkung im Gegensatz zur Verkettung (s.u.) bereits bei den ersten Teilschritten des erwünschten Verhaltens.
 

Verkettung (Chaining)

Die Verkettung (engl. Chaining) ähnelt der „Ausformung“, es werden aber mehrere neu zu lernende Verhaltensweisen miteinander “verkettet”. Die Verstärkung erfolgt im Gegensatz zu Shaping erst, wenn das erwünschte Verhalten komplett bis zum Ende ausgeführt wurde.
 

Soufflieren (Prompting)

Als Soufflieren (engl. Prompting) bezeichnet man eine direkte Hilfestellung für den Betroffenen, um ihm das Erlernen von erwünschten Verhaltensweisen zu vereinfachen (z.B. durch verbale Hilfen in Rollenspielen o.ä.).
 

Verblassen (Fading)

Beim Verblassen (engl. Fading) werden nach und nach mögliche Hilfsstimuli reduziert, bis das Individuum nur noch auf die Reize selbst reagiert. Im therapeutischen Setting ist das Fading zum Beispiel vor dem Ende einer stationären Behandlung wichtig, um den Betroffenen den Übergang in den häuslichen Alltag zu ermöglichen.
 

Token-Systeme (Token Economy)

Im Rahmen eines Token-Systems, auch Token Economy genannt, erarbeiten die Therapeuten mit ihren Klienten  ein Belohnungssystem, das den Betroffenen helfen soll, ein erwünschtes Verhalten neu zu erlernen bzw. häufiger einzusetzen.

Im Gegensatz zu einer direkten Belohnung durch das erwünschte Verhalten erhält der Klient beim Token-System dann, wenn er ein erwünschtes Verhalten zeigt, einen sekundären Verstärker, das sogenannte Token (engl. für „Münze“).

Als Token können dabei vom Klienten gewünschte Gegenstände oder gewünschte Aktivitäten dienen, im ursprünglichen Sinne war das Token aber ein Gegenstand mit abstraktem Wert, der seine Bedeutung nur durch die Assoziation als “Belohnung” erhielt. Schon lange vor der lernpsychologischen Herausarbeitung der Theorie der Token-Systeme wurden entsprechend z.B. im Schulunterricht “Fleisskärtchen” u.ä. als Verstärker eingesetzt.

Das Token-System wird insbesondere dann eingesetzt, wenn der primäre Verstärker für das erwünschte Verhalten fehlt oder erst in ferner Zukunft liegt (wie z.B. die abstrakte „bessere Gesundheit“ durch den Verzicht auf das Rauchen oder die “besseren Chancen im Leben” durch regelmäßiges Lernen). Das Token wird somit zum Tauschmittel für den abstrakten primären Verstärker.

Token-Systeme werden neben der Raucherentwöhnung zum Beispiel auch in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) eingesetzt.
 

Response-Cost-Systeme

Das Response-Cost-System gehört ebenfalls zu den operanten Therapieverfahren. Beim Response-Cost-System vereinbaren die Klienten mit den Therapeuten einen positiven Verstärker, der beim Auftreten des unerwünschten Verhaltens entzogen wird.
 

Time-Out-Technik

Bei der Time-Out-Technik werden einem Klienten bei einem unerwünschtes Verhalten die möglichen Verstärker für das Fehlverhalten entzogen. Verstärker für das unerwünschte Verhalten können dabei z.B. Blickkontakte oder „Aufmunterndes Zulächeln“ andere Gruppenmitglieder sein. Die Betroffenen werden dafür für einen bestimmten Zeitraum, meist einige Minuten, aus dem jeweiligen sozialen Umfeld herausgenommen und in eine möglichst reizarme Umgebung gebracht. Dabei ist wichtig, dass die Betroffenen das Time-Out nicht als Bestrafung verstehen, sondern als Zeit, die ihnen die Möglichkeit zur Besinnung über ihr Fehlverhalten geben soll.

Die Time-Out-Technik wird insbesondere in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit seelischen Beeinträchtigungen bzw. Störungen im Sozialverhalten eingesetzt. Sie gehört ebenfalls zu den operanten Therapieverfahren.

Die Time-Out-Technik wird unter anderem in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit aggressivem Verhalten oder mit Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) angewandt. Dabei muss darauf geachtet werden, dass das Time-Out nur in einem angstfreien Rahmen eingesetzt werden darf.

Insbesondere bei schweren psychischen Erkrankungen wie schwerer emotional instabiler Persönlichkeit („Borderline-Störung“), schwerer Depression, Angststörungen, Selbstverletzungs- oder Suizidgefahr sollte die Time-Out-Technik nicht oder nur unter sehr kritischer Prüfung eingesetzt werden.
 

Kontingenzverträge

Die oben genannten operanten Verfahren können einzeln eingesetzt werden oder im Rahmen von so genannten Kontingenzverträgen in ein therapeutisches Gesamtkonzept eingebunden werden.

Im Rahmen der Kontingenzverträge vereinbaren der Therapeut und der Patient ein bestimmtes Zielverhalten (z.B. das Erreichen eines bestimmten Körpergewichtes) sowie entsprechende Verstärker bzw. Konsequenzen für das Erreichen oder Nicht-Erreichen des Zieles.

Die Kontingenzverträge sollen den Patienten die Möglichkeit geben, auch außerhalb der Therapiesitzungen eigenständig an ihrer Zielerreichung zu arbeiten. Die individuellen Ziele und Verstärker bzw. Konsequenzen müssen dabei möglichst konkret formuliert werden und nach Möglichkeit schriftlich festgehalten werden, um den Patienten später eine Kontrolle ihre  Erfolges bzw. eventueller Schwächen zu ermöglichen.
 

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Verhaltenstherapie: Operante Therapieverfahren


Tab. 2: Verhaltenstherapie: Operante Therapieverfahren
 

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Kognitive Therapieverfahren

Übersicht

Zu den kognitiven Methoden und Techniken gehören  u.a. die Analyse und Veränderung dysfunktionaler Kognitionen (das so genannte Kognitive Umstrukturieren) mit der  Reattribution, der Analyse fehlerhafter Logik und dem Entkatastrophisieren, das Problemlösetraining sowie das Selbstinstruktionstraining.

Auf der Basis dieser Techniken wurden verschiedene Therapieverfahren entwickelt, die kognitive Methoden zusammen mit anderen verhaltenstherapeutischen Techniken einsetzen, wie zum Beispiel die Rational-Emotive Therapie nach Albert Ellis und die Selbstmanagement-Therapie nach Frederick Kanfer.
 

Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)

Das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) wurde von James P. McCullough als spezielles Therapieverfahren zur Behandlung der der chronischen Depressionen bzw, der Dysthymie entwickelt. Das CBASP verbindet dabei kognitive, behaviorale und interpersonelle Therapieansätze (vgl. McCullough 1984, McCullough 2000).

In Studien konnte eine Wirksamkeit des CBASP in der Behandlung der chronischen Depression nachgewiesen werden (vgl. Schatzberg  2005).

McCullough postuliert, dass chronische Depressionen auf einer Kombination aus dysfunktionalen Gedanken, einem bestimmten interpersonellen Stil und ungenügenden sozialen Problemlösefähigkeiten basieren. Ein wesentliches Diagnose- und Behandlungselement stellt dabei die so genannte Situationsanalyse dar.

In einer Studie über Patienten mit chronischen Depressionen und frühen Traumatisierungen konnten die Betroffenen besser vom CBASP bzw. einer Kombination von CBASP und medikamentöser Behandlung profitieren als von einer reinen medikamentösen Behandlung (vgl. Nemeroff 2003).

Bei chronisch depressiven Patienten, die nicht oder nicht ausreichend auf eine medikamentöse Behandlung angesprochen hatten, zeigte der zusätzlich Einsatz des CBASP eine signifikante Besserung (bei ähnlich guten Effekten für Kurzzeitpsychotherapie und ergänzende medikamentöse Behandlung) (vgl. Kocsis 2009).

 

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Konfrontationsverfahren

Übersicht

Ein wichtiges Therapieelement in der Verhaltenstherapie sind die so genannte Konfrontationsverfahren. Hierzu gehören die Systematische Desensibilisierung, die Reizüberflutung, das Habituationstraining und die Exposition mit Reaktionsmanagement.
 

Systematische Desensibilisierung

Die systematische Desensibilisierung (engl. systematic desensitization) wurde in den 1950er Jahren von dem südafrikanischen Psychiater Joseph Wolpe  zur Behandlung von Phobien entwickelt.

Die systematische Desensibilisierung beruht auf der Theorie der Reziproken Hemmung (engl. reciprocal inhibition). Nach dieser Theorie soll das gleichzeitige Anbieten eines angstauslösenden Reizes zusammen mit Reizen, die eine antagonistische Reaktion auf die Angst hervorrufen, zu einer Angstreduktion führen.

Ähnliche Ansätze wie Wolpe beschrieb bereits Mary Cover Jones 1924 als so genanntes direct conditioning in ihrer Publikation "A Laboratory Study of Fear: The Case of Peter" (vgl. Jones 1924).

Der Ablauf der systematischen Desensibilisierung umfasst drei Schritte:

Zunächst werden die Patienten in ein Entspannungsverfahren (z.B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, PME) eingeführt. Parallel erarbeiten sie zusammen mit ihren Therapeuten eine Angsthierarchie, bei der sie auf einer Skala von 0 bis 100 ihre Ängste entsprechend der Intensität einordnen (0 = keine Angst, 100 = maximale Angst).

Im Anschluss daran erfolgt eine graduierte Konfrontation der Patiente mit ihren Ängsten. Dabei sollen sich die Betroffenen zunächst in den Zustand der Entspannung begeben. Anschließend erfolgt eine gedankliche Auseinandersetzung mit den Ängsten, wobei entsprechend der Angsthierarchie mit den leichtesten Ängsten begonnen wird.

Sobald die Betroffenen intensivere Angstsymptome erleben, werden die im Vorfeld erarbeiteten Entspannungsübungen durchgeführt. Dieses Vorgehen wird so lange wiederholt, bis auch die schweren Ängste ausreichend bearbeitet wurden.

Das Verfahren der systematischen Desensibilisierung, das auf einer rein gedanklichen („in sensu“) Konfrontation mit den Ängsten beruht, wurde zunächst erfolgreich in der Angsttherapie eingesetzt. Im späteren Verlauf wurde es durch die sogenannte Expositionstherapie, die auch eine reale („in vivo“) Konfrontation mit den angstbesetzten Situationen und Objekten vorsieht, abgelöst.
 

Expositionstherapie

Als Expositionstherapie, auch Expositionstraining oder Konfrontationstherapie genannt, bezeichnet man eine verhaltenstherapeutische Behandlungsmethode, die bisher vorrangig in der Therapie der Angststörungen, wie z.B. der Agoraphobie mit und ohne Panikstörung, der Spezifischen Phobien, der Sozialen Phobie, und der Therapie der Zwangsstörungen eingesetzt.

Aktuell wird darüber hinaus untersucht, ob die Expositionstherapie auch bei anderen Erkrankungen die mit einem hohen Ausmaß an Ängsten einhergehen, wie z.B. bei bestimmten Schmerzerkrankungen, erfolgreich eingesetzt werden kann.

Vorbereitungsphase

Bei der Expositionstherapie erarbeiten die Patienten zunächst in einer ausführlichen Vorbereitungsphase zusammen mit ihren Therapeuten, welche Situationen ihre Ängste bzw. Zwänge auslösen und welches Vermeidungsverhalten die Betroffenen eventuell einsetzen. Die auslösenden Situationen werden dann wie bei der Systematischen Desensibilisierung auf einer Skala entsprechend ihres Schweregrades hierarchisiert, der so genannten Angsthierarchie.

Parallel können in der Vorbereitungsphase Übungen wie z.B. die Hyperventilation durchgeführt werden. Am Ende der Vorbereitungsphase erfolgt eine genaue Zielanalyse, bei der die erwünschten Therapieziele (möglichst schriftlich und so konkret wie möglich) festgelegt werden.

Durchführung

Das Ziel der Expositionstherapie ist, dass die Patienten erfahren, dass ihre Anspannung bei der Konfrontation mit der angstbesetzten Situation nicht unendlich ansteigt, sondern dass es sich bei der Anspannung um eine physiologisch erschöpfbare Reaktion handelt, die im Übungsverlauf wieder nachlässt, ohne dass die angstbesetzte Situation dazu verlassen werden muss.

Durch die wiederholten Expositionen gegenüber der angstauslösenden Situation kommt es zu einer Habituation, so dass die Anspannung bzw. die Ängste im Verlauf immer weiter nachlassen können. Für die eigentlichen Expositionen gibt es zwei unterschiedliche Vorgehensweisen, das graduierte Vorgehen und das so genannte Flooding.

Graduiertes Vorgehen

Verhaltenstherapie: ExpositionBeim so genannten graduierten Vorgehen werden die Expositionen mit einer Situation, die in der Angsthierarchie als mittelschwer eingetuft wurde, begonnen. Nach erfolgreicher Exposition werden dann im weiteren Verlauf Übungen mit stärkerer Angstbesetzung durchgeführt.

Flooding

Eine andere Möglichkeit der Expositionstherapie ist das sogenannte Flooding. Hierbei wird der Patient gleich der maximal angstbesetzten Situation ausgesetzt. Dieses Verfahren wird jedoch in der Praxis nur noch selten eingesetzt, zum Beispiel in der Behandlung von isolierten spezifischen Phobien.

Exposition in sensu / in vivo

In der Durchführung der Expositionen unterscheidet man zwischen Expositionen in sensu, bei denen sich die Patienten ausschließlich gedanklich in die angstbesetzten Situationen begeben, und Expositionen in vivo, bei denen die Patienten in der realen Situation bzw. am realen Objekt üben.

Exposition mit Reaktionsmanagement

In der einzelnen Exposition wird versucht, trotz des Auftretens der aversiven Körperreaktionen und Gefühle so lange in der angstbesetzten Situation zu bleiben, bis die Anspannung und Angst deutlich absinken.

Das Ziel der Expositionen ist, ohne Vermeidungsverhalten in der angstbesetzte Situation bleiben zu können. Diese Vorgehen mit Unterlassen des Vermeidungsverhaltens wurde früher Exposition mit Reaktionsverhinderung genannt. Da während der Exposition nicht alle Reaktionen verhindert werden, sondern nur das Vermeidungsverhalten, spricht man heute diesbezüglich eher von einer Exposition mit Reaktionsmanagement (vgl. Hand 1993), denn die physiologischen und emotionalen Reaktionen auf die Exposition werden nicht verhindert sondern gefördert und/oder induziert.

Eigenständiges Durchführen der Expositionen

Nachdem die Expositionen zunächst je nach Schweregrad der Erkrankung mit Unterstützung durch die jeweiligen Psychotherapeutinnen bzw. Psychotherapeuten durchgeführt werden, erlernen die Patienten im weiteren Therapieverlauf, wie sie die Expositionen auch eigenständig ohne Begleitung des Therapeuten wirksam durchführen können. Hierdurch können die Patienten ihre Selbstwirksamkeit wieder erheblich verbessern und ihr Selbstwertgefühl wesentlich steigern.

Expositionen als Gruppentherapie

Die Expositionen können als Einzeltherapie durchgeführt werden. Häufig ist es aber sinnvoll, zumindest ergänzend auch Expositionen als Gruppentherapie einzuplanen, da die Betroffenen durch den Kontakt zu anderen Betroffenen einen erheblichen Motivationsschub und ein stärkendes „Wir“-Gefühl erfahren können.
 

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Verhaltenstherapie:
Fachbücher

     

         

         

 

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Verhaltenstherapie: Literatur

CBASP

Kocsis JH, Gelenberg AJ, Rothbaum BO, Klein DN, Trivedi MH, Manber R, Keller MB, Leon AC, Wisniewski SR, Arnow BA, Markowitz JC, Thase ME; REVAMP Investigators (2009). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and brief supportive psychotherapy for augmentation of antidepressant nonresponse in chronic depression: the REVAMP Trial. Arch Gen Psychiatry; 66(11): 1178-88.
Abstract >>

McCullough JP (1984). Cognitive-behavioral analysis system of psychotherapy: an interactional treatment approach for dysthymic disorder. Psychiatry; 47(3): 234-50.

McCullough JP (2000). Treatment for Chronic Depression: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). New York: Guilford. Deutsche Übersetzung: McCullough JP (Hrsg.) (2006). Behandlung der chronischen Depression: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy - CBASP. München: Elsevier.

Mehr zum Buch >>

McCullough JP (2003). Treatment for chronic depression using Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). J Clin Psychol; 59(8): 833-46.
Abstract >>

Nemeroff CB, Heim CM, Thase ME, Klein DN, Rush AJ, Schatzberg AF, Ninan PT, McCullough JP Jr, Weiss PM, Dunner DL, Rothbaum BO, Kornstein S, Keitner G, Keller MB (2003). Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma. Proc Natl Acad Sci USA; 100(24): 14293-6.
Abstract >>
Zum Artikel (Volltext) >>

Schatzberg AF, Rush AJ, Arnow BA, Banks PL, Blalock JA, Borian FE, Howland R, Klein DN, Kocsis JH, Kornstein SG, Manber R, Markowitz JC, Miller I, Ninan PT, Rothbaum BO, Thase ME, Trivedi MH, Keller MB (2005). Chronic depression: medication (nefazodone) or psychotherapy (CBASP) is effective when the other is not. Arch Gen Psychiatry; 62(5): 513-20.
Abstract >>

Schramm E, Caspar F, Berger M (2006). Spezifische Therapie für Depression - Das “Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy“ nach McCullough. Nervenarzt; 77(3): 355-371.
Abstract >>
 

Systematische Desensibilisierung)

Jones MC (1924). A laboratory study of fear: The case of Peter. Pedagogical Seminary 31: 308-315.
Zum Artikel (Volltext) >>

Wolpe J (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press.

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Expositionstherapie

Hand I (1993). Exposition-Reaktion-Management (ERM) in der strategisch-systemischen Verhaltenstherapie. Verhaltenstherapie 3(1): 61-65.
 

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Samstag, 22. November 2014
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